Henvisningsskema til R&R2-ADHD

Gruppeforløb for unge mellem 16 til og med 25 år med ADHD og tilsvarende vanskeligheder.

Hvis du giver personoplysninger til kommunen, bliver de registreret, for at vi kan behandle din sag. Du kan læse om, hvordan kommunen behandler personoplysninger og om dine rettigheder som registreret på kommunens hjemmeside Aalborg.dk

OBS: R&R2 kræver man er bosat i Aalborg kommune.

Oplysninger om dig

Cpr. nr. *

Cpr. nr. skal udfyldes, og bestå af ti tal uden bindestreg

Navn *

Navn skal udfyldes.

Adresse *

Adresse skal udfyldes.

Postdistrikt *

Postdistrikt skal udfyldes.

Telefonnr. *

Telefonnr. skal udfyldes.

Forældre / Værge / Kontaktperson (udfyldes kun, hvis du er under 18 år)

Cpr. nr.

Navn

Adresse

Postdistrikt

Telefonnr.

Henviser

Navn

Afdeling

Telefon nr.

Mailadresse

Yderligere spørgsmål

På næste side er der en række uddybende spørgsmål omkring din henvisning, som du bedes udfylde - gerne et kort resumé. Senere kan du uploade relevanter filer.